| 請根據過去四星期的睡眠狀況勾選適當的描述 | 從未 | 很少 | 偶爾 | 經常 | 總是 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1.我有入睡困難的情形。 | |||||
| 2.我需要超過一個小時以上才能睡著。 | |||||
| 3.我夜間會醒來三次以上。 | |||||
| 4.我夜間醒來，常要花很長的時間才能入睡(30分鐘以上) | |||||
| 5.我早上會太早醒來。 | |||||
| 6.我擔心不能睡好。 | |||||
| 7.我會喝酒幫助入睡。 | |||||
| 8.我躺床時，腿部會有不安寧或是抽動的感覺。 | |||||
| 9.我早上會起不來。 | |||||
| 10.我醒來時仍然感覺疲倦。 | |||||
| 11.我的睡眠無法讓我感到精神飽滿甦醒。 | |||||
| 12.雖然我躺床的時間夠長，卻未得到足夠的睡眠。 | |||||
| 13.睡眠讓我在白天覺得疲乏。 |